故 박종태 동지의 명복을 빕니다.


       보령화력 제2호기 발전기(Collector Side) 수소누출에 의한 폭발
                        산재사고조사 2차 보고서 요약문




발전노조 중부발전본부와 보령화력지부는 지난 9월 30일 사망사고발생 이후 적극적으로
사고조사에 임했으며, 이번 사고가 노동자의 실수에 의해 발생된 것이 아닌,
명백한 시스템 에러라는 결론에 도달하였다.
그러나 시스템에러가 있었더라도 사망까지 발생한 것은 특별한 이유가 있기 때문이다.
사고의 직접적인 원인은 기술적 결함들에 있었으나, 작은 결함들이 모여 수소 폭발에 의한
조합원 사망이라는 결과를 초래한 것은 관리적 결함이 심각한 때문이었다.


  ○ 노동조합 사고조사팀 : 정영복 보령화력지부장, 남윤철 보령화력지부사무장
     박태환 중부본부부본부장, 김신범 민주노총전문위원, 조성애 공공연맹산안국장

  ○ 사고의 원인

     1) 직접적 원인(사고의 계기 마련)
       - Seal Oil System 디자인 오류 및 Bypass Valve 조작에 대한 작업절차의 문제
       - 70년대 디자인에 의한 여자기 Housing의 밀폐공간화

      2) 근본적 원인(사고의 크기 키움)
        - 외국사례참조 및 적극적 사전위험성 평가를 통하여 수소가스에 의한 폭발가능성을
           의심하고 대책을 마련하여야 했으나, 회사에서는 전혀 수소가스가 새어나와
           폭발할 수 있다는 가능성을 고려하지 않음
        - 노후된 디자인을 고칠 수 있는 수많은 기회가 있었으나 안전을 중심으로 고민하지 않고
           설비성능과 경영실적만 생각하여 사고 예방의 기회를 놓침
        - 공정안전진단을 하면서도 기계와 설비의 피해만 고려하고 일하는 노동자의 목숨은
           고려치 않음


지난 10월 11일 노동조합은 사고부서 조합원들과 간담회를 가졌다.
조합원들 가슴속에 있는 불안은 흔들리는 눈빛으로 전해져왔다.
“어떻게 해야 이런 사고를 다시 생기지 않도록 할 수 있는가”에 대한 대책을 만들지 않으면
안되는 이유였다. 기술적인 문제들에 대한 단순한 대책이 중요한 것이 아니라
지난 세월 안전불감증으로 경영되어 온 회사의 의식 자체를 바꾸고 관리적 문제들을
해결할 수 있는 대책만이 조합원들의 가슴에서 불안감을 몰아낼 수 있다는 것은 자명하였다.

그리고 지난 11일과 13일에 회사는 사고조사 및 대책과 관련한 보고서를 제출하였다.
비록 조합원과 협력업체 노동자의 실수로 결론내리지 않고 시스템적 에러를 찾으려고
애쓴 모습에 대해서는 고맙게 생각하지만, 아직도 현장의 정서를 모르는 회사의 모습에
우리는 다시 한 번 실망하였다. 이번에는 가스 누출에 의해 폭발사고가 생겼지만,
다음에는 또 다른 사고가 발생할 수 있는 것 아닌가?
우리는 과연 우리 발전소의 위험요인들을 모두 파악이나 한 것일까?
어디에 어떤 위험이 있는지 조마조마 하며 일해야 하는 현장을 아직도 회사는 강요할 것인가?

보고서 말미에 외국 사례를 간략히 소개하였다. 똑같은 폭발사고에 대해 포드(Ford)사는
55억 달러의 기금을 조성하여 오히려 사회에 기여하는 프로그램까지 만들었다.
탐파 발전소에서는 3명의 안전보건관리자를 추가 채용하였고, 외부 기관의 컨설팅까지 받아
안전진단을 새로이 하였다. 그들이 사고의 기술적 원인에 대해 우리보다 몰라서 이러한 대책을
세운 것은 아니다. 그들이 우리보다 더 안전하지 않은 현장이라서 이러한 대책을 세운 것은
절대 아니다.

시스템상의 오류는 다양하게 존재할 것이다. 문제는 그것을 적극적으로 찾아내어 대책을
세우는 지속적 노력이 우리 발전소에서 가능하겠느냐는 근본적 질문이다.
이번 사고 때나 반짝 안전보건을 떠들다가 다시 경쟁과 이윤만 생각하는 현장이 될 것에 대해
조합원들은 두려워 하는 것이다.


바로 이러한 이유로 노동조합은 다음과 같은 대책을 제시하며, 조속히 특별산업안전보건위원회를
소집하여 노사가 논의하게 되기를 희망한다.

첫째, 이번 사고의 직접적 원인이 된 시스템 디자인 상의 오류 및 작업절차와 훈련 상의
        오류들을 신속히 시정한다.

둘째, 근원적 안전성 확보를 위하여 노사 양측이 추천하는 전문가들과 함께 우리 발전소의
        안전보건 위험요인을 근원적으로 진단하는 사업을 추진한다.

셋째, 수명연장 프로젝트 및 신규시설 도입 등 각종 프로젝트 수행시 안전디자인을 우선 검토한다.

넷째, 국내외 타 발전소 안전작업절차 및 정비보수절차에 대한 벤치마킹을 실시하여
        우리 발전소의 안전작업절차와 정비보수절차를 새롭게 만들 TFT를 노사 공동 운영한다.

다섯째, 생산중심의 논리 속에 무리한 공기단축 시도를 하지 말고 철저한 안전경영 자세를 확립한다.


마지막으로 오늘도 현장에서 묵묵히 구슬땀을 흘리는 조합원 동지들께 약속드린다.
고 박종태 동지의 죽음을 값지게 만드는 것은 오늘 보령화력에서 우리가 깨달은 사실들이
전체 발전노조 조합원 동지들과 나뉘어지고 한전기공을 비롯한 협력업체 노동자들과 공유되어
모든 발전소 노동자의 안전이 도모되도록 하는 것이다.
중부발전본부와 보령화력지부는 전체 발전노동자의 안전 확보를 위해 앞장서서 최선을
다할 것을 약속드린다.

                                2006년 10월 23일

              발전노조 중부발전본부 & 보령화력지부 사고조사팀 드림


붙임 : 보령화력 산재사고조사 2차 보고서.  끝.